co nve n tionne lle e n termes d e contrô le tumoral l ocal. E n reva n -
che, elle a peu d’impact sur l a s urvie. Cepend ant la toxicité tar-
dive, qu i rest e un fa cteur limita n t de l’irradiation, n’est pas
inf luencée par l’a ugmentation d e la do se tota le.
La radiothérapie accélérée se justifie par le fait que les cancers
épidermoïdes de la tête et du cou sont des tumeurs à prolifé-
ration extrêmement rapide: leur temps de doublement poten-
tiel est de moins de 3 jours. Par ailleurs, par rapport à la radio-
thérapie conventionnelle, l’ allongement de la radiothérapie a
un effet néfaste lié à la probabilité de perte de contrôle tumo -
ral, qui est variable, mais constante. D ’où l ’idée d’accélérer le
traitement pour obtenir de meilleurs résultats. Une hypothèse
qui semble confirmée en termes de contrôle local de la
tumeur, mais, là encore, sans effet significatif sur la survie.
Enfin, la curiethérapie consiste à délivrer des rayons au plus
près de la tumeur par l ’intermédiaire de sources radioactives
telles que le césium-137, l ’ iridium-192 ou l ’iode -125.
Ces sources sont appliquées dans l ’organisme au contact des
cellules cancéreuses, soit directement , soit scellées dans des
“vecteurs”. Cette méthode permet d’ irradier la tumeur en pro-
tégeant au maximum les organes voisins et dans certains cas
d’ éviter les traitements chirurgicaux . La curiethérapie s’adresse
au traitement de tumeurs de petit volume, aux contours précis
et facilement accessibles (voile du palais, luette, etc. ).
Les effets secondaires observés durant l ’irradiation sont essen-
tiellement la radio-épithélite et la radiomucite qui peuvent
nécessiter la mise en place d’ une alimentation entérale conti-
nue par sonde. Ils sont habituellement réversibles mais leur
intensité peut parfois imposer l ’arrêt du traitement qui est un
facteur pronostique péjoratif pour le contrôle de la maladie et
la survie. Les complications chroniques surviennent à partir de
la sixième semaine après la fin du traitement ; les plus fré-
quentes sont la xérostomie et l ’induration tégumentaire cervi-
cale. Les complications dentaires doivent être prévenues par la
remise en état avant traitement et par des soins quotidiens
(bains de bouche, gouttières f luorées) à vie. La toxicité tardive
comme la constriction permanente des maxillaires, la sténose
pharyngée, la nécrose laryngée et la myélite post-radique plus
rares sont toujours à redouter. La toxicité actinique peut être
majorée par une chimiothérapie concomitante.
Chimiothérapie
La chimiothérapie a été proposée pour tenter d’ améliorer le
contrôle local et la survie selon plusieurs modalités [4, 11] :
en induction, adjuvante ou concomitante à la radiothérapie.
Jusqu ’à présent , aucun des médicaments utilisés, seuls ou
combinés, en induction ou dans un but adjuvant n ’a jamais
démontré un bénéfice significatif sur la survie quels que soient
le stade et la localisation tumorale [12] .
Cependant , la chimiothérapie d’ induction a montré un intérêt
dans la préservation laryngée, des cancers avancés du larynx
et de l ’hypopharynx , avec une bonne corrélation entre la chi-
miosensibilité et la radiosensibilité, en permettant des taux d
larynx préservés non opérés de l ’ordre de 40 à 60 % à surv
inchangée [12-15]. Les modalités actuelles reposent soit su
l ’administration classique de cisplatine à 100 mg/m 2
àJ1etd
5-FU à 1 000 mg/m 2
de J1 à J5, selon 3 cycles débutant à J
J22, J43 (protocole PF), soit sur une combinaison de taxotère
75 mg/m2
à J1, de cisplatine à 75 mg/m 2
à J1 et de 5-FU
750 mg/m 2
de J1 à J5, selon 3 ou 4 cycles débutant à J1, J2
J43 (protocole TPF, essais EORTC 24971/TAX 323). L’apport d
taxotère a permis la diminution des doses de cisplatine et d
5-FU favorisant ainsi la tolérance et l’ observance au traite
ment . Le protocole TPF suivi de radiothérapie est significative
ment supérieur au protocole PF suivi de radiothérapie en te
mes de taux de réponse, de survie sans progression de
maladie et de survie globale (essai GORTEC 2000 - 01). L’effica
cité du protocole TPF en induction a été confirmée avant radio
chimiothérapie (avec carboplatine) en termes de survie san
progression (essai TAX 324). La chimiothérapie d’inductio
puis concomitante à la radiothérapie améliore le taux d
réponse au prix d ’une toxicité muqueuse plus élevée d
l ’ordre de 20 % [16] . Le protocole TPF s ’impose actuellemen
comme le nouveau standard quand une chimiothérap
d’ induction est indiquée.
L’association concomitante de la chimiothérapie cytotoxique e
de la radiothérapie permet d’améliorer le contrôle local et d
réduire le risque de dissémination métastatique des tumeu
avancées (stades III et IV). Elle est également une alternativ
possible comme traitement exclusif des tumeurs du pharyngo
larynx qui relèvent d’une laryngectomie totale [17] .
La radiochiomiothérapie a été évaluée avec une monothérap
(5-FU, hydroxyurée, mitomycine, sels de platine) ou e
polychimiothérapie.
Actuellement elle peut être considérée comme un traitemen
standard des tumeurs de stades III et IV non résécables, e
sachant que la mucite en est le principal facteur de toxicit
limitant [18] . La toxicité tardive est plus fréquente pour le
tumeurs du larynx et de l ’hypopharynx , et son bénéfice n
pas été réellement démontré chez les patients âgés de plus d
70 ans.
Deux essais randomisés comparant la radiothérapie et la radio
chimiothérapie postopératoire (avec 3 cures de cisplatine) che
des patients atteints d ’un cancer des VADS avec au moin
2 facteurs de risques péjoratifs (marges d’exérèse tumoral
adénopathie en rupture capsulaire) ont démontré une amélio
ration de la survie en faveur de la radiochimiothérapie pos
opératoire (EORTC 22981, RTOG 9501) [14, 19] .
Des protocoles de réirradiation avec chimiothérapie concom
tante pour les récidives locorégionales ont été proposés san
progrès décisifs en termes de survie et au prix d’une toxicit
élevée. Le traitement des récidives locorégionales par réirradia
tion avec chimiothérapie concomitante (5-FU et hydroxyurée
0 comments:
Post a Comment