sepsis cervical particulièrement en situation post-radique. Ceci
implique une fiabilité optimale du lambeau et une morbidité
minimale du prélèvement .
En parallèle avec l ’objectif carcinologique, la réinsertion socio -
professionnelle grâce à une restauration de la qualité de vie
doit être prise en compte d’ emblée. Il s’agit de limiter les
séquelles fonctionnelles par la préservation ou le rétablisse -
ment des fonctions de mastication, de déglutition, d’élocution
et d’ouverture buccale, mais aussi de diminuer la rançon
esthétique à la fois cervicofaciale et au niveau du site de pré-
lèvement du lambeau. C ’est donc savoir utiliser des techniques
fiables pour conserver la mobilité linguale et l ’indépendance
des structures anatomiques (vestibules, plancher de la bou-
che), restaurer la continuité mandibulaire ou préserver la fonc-
tion vélopharyngée, ou bien encore restaurer la sangle labio -
mentonnière ou préparer et faciliter une réhabilitation
dentaire ultérieure. Pour cela, il faut disposer d’un large choix
de moyens de reconstruction adaptés à chaque type d ’exérèse
et d’ une fiabilité maximale.
Toutes ces techniques vont trouver une place de choix dans la
réparation des tissus radionécrotiques ; il s ’agit d ’une chirurgie
délicate et difficile, comme celle de la prise en charge d’ un
pharyngostome post-radique évolué ou d’ une ostéoradioné-
crose mandibulaire.
Enfin, la réhabilitation du laryngectomisé permet actuellement
d’ obtenir des résultats particulièrement gratifiants grâce à la
mise en place d ’une prothèse phonatoire dans le même
temps que celui de la laryngectomie, l ’utilisation précoce de
filtres de trachéostome puis d ’une valve phonatoire “mains
libres” qui permet une vocalisation quasi naturelle grâce à
une rééducation orthophonique ciblée.
Radiothérapie
La radiothérapie est un traitement dit “locorégional” parce
qu ’il agit directement sur la zone du cancer et sur sa proche
périphérie, notamment sur les premiers ganglions. L’irradiation
par voie externe (transcutanée) est le type de radiothérapie le
plus utilisé.
Le trai te ment par radi othérapi e i mpl ique un co m pro mi s e ntre l a
néce ssi té d’ir ra dier suff is amment l e ti ssu c ancéreux pour per-
mett re le co ntr ôle l oca l d e l a t umeur et la vo l onté d’irra dier au
mi nim um l es ti ssus sai ns voisi ns af in de l im iter la morbi dité. Les
progrès technol ogi ques en i ma gerie médi ca le, e n inf ormati qu e
et en radi othérapi e o nt permi s, depuis u ne décenni e, de déve -
l opper l a ra diot hé ra pie conform at ionnell e, qui se “co nf or me” au
mi eu x à l a géom étrie d ans l’espace tri dim ensi onnel de l a
tumeur. L a radiothérapi e co nform ationnell e e n 3 di me nsi ons
(RC3D), e n conform ant les faisceaux d’i rradi ation au vol ume
tumoral à trai te r, prés ente théori quement 2 avantages. D’une
part , pour une dose d’irradiation similaire à la radiothérapie
co nventi on nel le, el le dim inuerai t la morbi dité des tis sus sai ns
vo i s in s . D’autre p art en perm ettant d’augm enter l a dose d ans
les tissus cibles, elle vise à améliorer le contrôle tumoral local,
sans a ccroî tre l a m orbidi té i ndui te . On p arl e alors d’optim isati on
de l’index thérapeuti que (rapport e f fi cacité/ tox ici té).
Cela est d ’autant plus important dans les cancers des voies
VADS, où les volumes cibles tumoraux sont à proximité de
nombreux organes sensibles (que l ’on souhaite donc protéger)
comme la moelle épinière, la peau et les muqueuses, les piè-
ces osseuses et cartilagineuses, les dents, les glandes salivai-
res (parotides), mais également les globes oculaires, les nerfs
optiques, l ’encéphale, etc. Il faut bien se représenter que le ou
les volumes- cibles considérés incluent non seulement la
tumeur proprement dite, mais également les territoires
d’ extension éventuels et les aires ganglionnaires de drainage.
L’étape ultérieure est la radiothérapie conformationnelle par
modulation d’intensité ou “RCMI ”. Par son principe physique,
elle permet de modifier volontairement la dose au sein même
du champ d’irradiation, en modulant l ’intensité en énergie des
faisceaux d’irradiation [8]. Le progrès de cette technique,
devenue opérationnelle en France au cours de l ’année 2000,
réside essentiellement dans sa capacité à épargner les organes
à risque et à couvrir de façon plus efficace (plus homogène et
plus précise) les volumes cibles. C ’est notamment le cas où les
volumes cibles sont de forme concave autour d ’organes à
risque (tumeur de la paroi pharyngée postérieure enroulée
autour de la colonne vertébrale par exemple) et plus particu-
lièrement en cas de nécessité d’irradier de nouveau une
tumeur [9] . Cette technique permet également l ’escalade de
dose avec un meilleur index thérapeutique, avec comme
espoir un meilleur contrôle de la maladie et une amélioration
notable de la qualité de vie. En effet , la protection des glandes
salivaires peut apporter un confort non négligeable pour les
patients, en diminuant voire en évitant l ’hyposialie ou encore
“xérostomie” , séquelle parfois majeure bien connue des trai-
tements par irradiation sur la sphère ORL .
L’index thérapeutique de la radiothérapie peut également être
augmenté par différents moyens comme les modifications du
fractionnement , l ’utilisation de radiosensibilisants ou de radio-
protecteurs ou l ’association avec de la chimiothérapie. Les pro-
grès obtenus (ou attendus) grâce à ces possibilités incitent à
s ’interroger sur la place actuelle de la radiothérapie conven-
tionnelle dans les cancers des VADS [10] .
Le fractionnement peut concerner la dose totale ou le temps
total. À partir des modifications de ces paramètres, trois sché-
mas sont possibles : hyperfractionné (augmentation de la dose
totale à temps constant), accéléré (diminution du temps total
sans modification de la dose totale) voire très accéléré (dimi-
nution du temps total et de la dose totale).
Au cours de l a radiot hé rap ie hyper fract io nnée, la diminut io n d e la
dose/fract io n p ermet d’é pargner les tissu s sa ins à re n ouvelle -
ment t ardif concernés pa r les effets ta rd ifs du traitement (fibrose,
nécrose ) . L a dose p e u t ê tre a u g me nt ée ju squ’à 8 0 G y. Cette
radiothérapie m odifiée s’av ère sup érieure à la radiot hé rap ie
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